ANAMNESIS PREVIA A CUALQUIER ESTUDIO

CUESTIONARIO SI NO

1. Se ha realizado alguna vez estudios con inyección de contraste endovenoso
2. Tiene antecedentes personales de reacciones alérgicas (alimentos, medicamentos,
picadura de insectos)
3. Tiene antecedentes de insuficiencia renal.
4. Tiene antecedentes de asma.
Dejo constancia que he comprendido claramente lo antedicho, no tengo dudas al respecto y he contestado verazmente el
cuestionario que antecede.

En consecuencia acepto se me realice el estudio indicado en pleno entendimiento de los riesgos y beneficios del mismo.
Firma _________________________
Aclaración _____________________
DNI __________________________